มาตรา ๓

พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่างๆมาด้วยแล้ว ดังต่อไปนี้ สำเนาใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้า (ฉบับเดิม) รายงานผลการพิจารณาตรวจสอบและทดสอบกระเช้าไฟฟ้าโดยมีวิศวกรเป็นผู้ลงนามรับรอง สำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยวิศวกร ของวิศวกรผู้ลงนามรับรอง ใบมอบอำนาจ(กรณีที่ผู้ขอใบรับรองมิได้มายื่นขอด้วยตนเอง) สำเนากรมธรรม์ประกันภัยเพื่อประกันความรับผิดต่อบุคคลภายนอก หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมกระเช้าไฟฟ้า เอกสารอื่น ๆ................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... (ลงชื่อ).................................................................... (.....................................................................) ผู้ขอใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้า หมายเหตุ ๑. ข้อความใดที่ไม่ใช้ให้ขีดฆ่า ๒. ใส่เครื่องหมาย √ในช่อง หน้าข้อความที่ต้องการ ๓. ในกรณีที่เป็นนิติบุคคล หากข้อบังคับกำหนดให้ต้องประทับตรา ให้ประทับตรานิติบุคคลด้วย หมายเหตุของเจ้าหน้าที่ จะต้องแจ้งให้ผู้ยื่นคำขอทราบว่าจะอนุญาตหรือไม่อนุญาต ภายในวันที่................เดือน........................ พ.ศ. ................ (ลงชื่อ).................................................................... (.......................................................................) (ตำแหน่ง)................................................................. แบบขช.๔ เลขรับที่........................................ วันที่.............................................. ลงชื่อ...............................ผู้รับแจ้ง หนังสือแจ้งความประสงค์จะเปลี่ยนแปลงกระเช้าไฟฟ้า เขียนที่...................................................................... วันที่..............เดือน........................... พ.ศ. ............... ข้าพเจ้า............................................................................................................................................ ผู้ได้รับใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้าเลขที่......................................................................................................................... ลงวันที่................เดือน................................ พ.ศ. ........................ เป็นบุคคลธรรมดาเลขประจำตัวประชาชน............................................................................ อยู่บ้านเลขที่........................ตรอก/ซอย...................................................ถนน............................................................... หมู่ที่............................ตำบล/แขวง.............................................................อำเภอ/เขต................................................. จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์...............................โทรศัพท์............................................... โทรสาร...........................................................e-mail....................................................................... เป็นนิติบุคคลประเภท.............................................................................................................. จดทะเบียนเมื่อ...................................................................เลขทะเบียน.......................................................................... มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่...............................ตรอก/ซอย....................................ถนน......................................................... หมู่ที่.........................ตำบล/แขวง...............................................อำเภอ/เขต................................................................... จังหวัด........................................................รหัสไปรษณีย์...........................โทรศัพท์....................................................... โทรสาร...........................................โดยมี......................................................................................................................... เป็นผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคล อยู่บ้านเลขที่.....................................ตรอก/ซอย....................................................... ถนน..........................................................หมู่ที่..............................ตำบล/แขวง.............................................................. อำเภอ/เขต...............................................จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์........................... โทรศัพท์...................................................โทรสาร...........................................e-mail..................................................... ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะเปลี่ยนแปลงกระเช้าไฟฟ้าดังกล่าวในรายละเอียดที่สำคัญดังนี้ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. ....................... ......................................................................................................................................................................................... ๒